WELCOME TO TEEN CLINIC @TRAT HOSPITAL
ลงทะเบียนเพื่อขอรับบริการคลินิกวัยรุ่น
ลงทะเบียน
ดาวน์โหลดแบบฟอร์ม
Administrator
ข้อมูลทั่วไป
ชื่อ-สกุล :
เพศ :
กรุณาเลือกเพศ
หญิง
ชาย
วันเกิด :
ปี ค.ศ.นะคะ เบอร์โทร :
โรงเรียน :
ชั้น :
กรุณาเลือกระดับชั้น
ประถมศึกษา1-3
ประถมศึกษา4-6
มัธยมศึกษา1-3
มัธยมศึกษา4-6
ปวช.
ปวส.
E-mail :
ที่อยู่เลขที่ :
จังหวัด :
- เลือกจังหวัด -
อำเภอ :
- เลือกอำเภอ -
ตำบล :
- เลือกตำบล -
รหัสไปรษณี :
ข้อมูลสุขภาพ
โรคประจำตัว :
ไม่มี
มี
แพ้ยา :
ไม่แพ้
แพ้
เรื่องที่ต้องการรับบริการ :
กรุณาเลือก
ขอรับคำปรึกษา
ขอรับการคุมกำเนิด
ประวัติการตั้งครรภ์
เคยตั้งครรภ์ :
ไม่เคย
เคย
เคยแท้งบุตร :
ไม่เคย
เคย
** คลินิกวางแผนครอบครัว โรงพยาบาลตราด โทร 039-511040 ต่อ 644 และเบอร์สายด่วน 080-6450099 เปิดทำการ จันทร์ - ศุกร์ ในเวลาราชการ
** ควรเลือกฝังในวันที่ 1-5 จากประจำเดือนวันแรก
** ควรได้รับมีการคุมกำเนิดอย่างมีประสิทธิภาพ เช่น กินยาคุมกำเนิดต่อเนื่อง ฉีดยาคุมต่อเนื่อง อย่างน้อย 1 เดือน ก่อนมาฝังยาคุมกำเนิด
ตกลง