ชื่อ-สกุล : เพศ : กรุณาเลือกเพศ หญิง ชาย วันเกิด : ปี ค.ศ.นะคะ เบอร์โทร : โรงเรียน : ชั้น : กรุณาเลือกระดับชั้น ประถมศึกษา1-3 ประถมศึกษา4-6 มัธยมศึกษา1-3 มัธยมศึกษา4-6 ปวช. ปวส. E-mail : ที่อยู่เลขที่ :
จังหวัด : - เลือกจังหวัด -
อำเภอ : - เลือกอำเภอ -
ตำบล : - เลือกตำบล -
รหัสไปรษณี :

ข้อมูลสุขภาพ

โรคประจำตัว : ไม่มี มี
แพ้ยา : ไม่แพ้ แพ้
เรื่องที่ต้องการรับบริการ : กรุณาเลือก ขอรับคำปรึกษา ขอรับการคุมกำเนิด

ประวัติการตั้งครรภ์

เคยตั้งครรภ์ : ไม่เคย เคย
เคยแท้งบุตร : ไม่เคย เคย
** คลินิกวางแผนครอบครัว โรงพยาบาลตราด โทร 039-511040 ต่อ 644 และเบอร์สายด่วน 080-6450099 เปิดทำการ จันทร์ - ศุกร์ ในเวลาราชการ
** ควรเลือกฝังในวันที่ 1-5 จากประจำเดือนวันแรก
** ควรได้รับมีการคุมกำเนิดอย่างมีประสิทธิภาพ เช่น กินยาคุมกำเนิดต่อเนื่อง ฉีดยาคุมต่อเนื่อง อย่างน้อย 1 เดือน ก่อนมาฝังยาคุมกำเนิด
ตกลง