ข้อมูลทั่วไป

ชื่อ-สกุล : เพศ : วันเกิด : ปี ค.ศ.นะคะ เบอร์โทร : โรงเรียน : ชั้น : E-mail : ที่อยู่เลขที่ :
จังหวัด :
อำเภอ :
ตำบล :
รหัสไปรษณี :
ข้อมูลสุขภาพ

โรคประจำตัว : ไม่มี มี
แพ้ยา : ไม่แพ้ แพ้
เรื่องที่ต้องการรับบริการ :
ประวัติการตั้งครรภ์

เคยตั้งครรภ์ : ไม่เคย เคย
เคยแท้งบุตร : ไม่เคย เคย
วันที่ต้องการรับบริการ :
** ควรเลือกฝังในวันที่ 1-5 จากประจำเดือนวันแรก
** ควรได้รับมีการคุมกำเนิดอย่างมีประสิทธิภาพ เช่น กินยาคุมกำเนิดต่อเนื่อง ฉีดยาคุมต่อเนื่อง อย่างน้อย 1 เดือน ก่อนมาฝังยาคุมกำเนิด
พัฒนาโดย : ศูนย์เทคโนโลยีสารสนเทศ โรงพยาบาลตราด